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失手總在拿手中
本篇文章摘自： 商業周刊第 1030 期
作者：何飛鵬
一個主管正在執行一個超級大計畫，因為案子大，連我也不免關心起來，我要求這位主管來做個簡報，這位主管來了，但卻有些不耐煩。做完簡報後，他向我抱怨：何先生，這個案子金額雖然大，但案型並不特別，都是我們日常熟悉的工作，這也是我最拿手的事，你為什麼會不放心？
他的抱怨其實有些道理，因為此案都是標準化的工作，並無特殊的變化，理論上我應該可以放心，只不過我最近心神不寧，所以格外小心敏感。但聽了他說的話之後，我反而覺得我的小心是有道理的。
我告訴他：這件事雖不複雜，但牽涉金額大，加倍小心謹慎是有道理的。更何況，對不熟悉的事物，我們都會格外小心，反而不犯錯。而對拿手且熟悉的事，因為熟悉、因為有把握，以至於怠慢，反而容易犯大錯。對這種簡單、拿手的大案子，反而才真正應該小心，最有把握的事，隱藏了最不可能的致命錯誤！
在最拿手的事中失手，在最不起眼的簡單事務中失手，這是最令人痛心，而且極常見的事。我永遠記得那個刻骨銘心的慘痛經驗：那一年我的乾姊夫三十九歲，英華正茂，要動一個割除前列腺的小手術，那位教學醫院的超級名醫掉以輕心，沒看到驗血報告就全身麻醉進行開刀，從此我的乾姊夫就沒醒來。因為他的肝臟有問題，不能全身麻醉。一個最簡單的小事，一個疏忽，造成了最大的悲劇。
事後我們聽說：這位名醫不斷的告誡學生，不能輕忽驗血報告，對每一個小環節都要小心，因為最拿手的小事，會帶來最慘痛的代價。這位名醫得到的是一輩子不能平復的悔恨，他要背負這個錯誤走完他的人生旅程。
我的工作經驗也充滿了類似的經驗。在面對大案子、大事時，我們都極度小心謹慎，也都全力以赴。有一天我猛然警覺，在大案子上我們似乎沒有失手過，但是在小事、小案子上，我們卻失誤頻頻，原因無他，拿手的小事，我們輕忽、我們傲慢、我們付出代價。
為了解決小事失誤，剛開始我以為是缺乏管理、缺乏標準化的作業流程，於是我努力的建立管控系統，嘗試用 SOP 來減少錯誤。雖然有一些效果，但是仍不能完全避免。因為再好的流程管理，都仍有模糊的界面，而心態上的輕忽、態度上的傲慢，卻會使錯誤像水銀洩地一般，不放過任何空間四處蔓延，隨時發生。
工作者的態度，才是失手的關鍵。虛心才是不失手的保證，敬天畏人是每一個人一輩子能過安穩日子的原因。對簡單的事、拿手的事，其實毫無危險，但這並不保證絕對沒事。而傲慢、輕忽，卻會造成不可思議的錯誤，如持續性的傲慢、輕忽，更會引發連續性的錯誤，而重大的悲劇通常是連續性的錯誤所造成。
壓抑自己的傲慢，小心自己最拿手的事，是遠離悲劇的開始！
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